行為料
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| 中分類 | 小分類 | コード | 名称 | 区分 | 費用 | 最低費用 | 最高費用 | 特記事項 | 最終変更日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 検査料 | 視機能検査 | E7801 | 眼の計測検査（レーザー干渉計）IOL-Master | 片眼 | 20,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | ||
| 検査料 | 視機能検査 | EX795 | シャインプルーフ写真撮影（片側）分析含む | 片眼 | 30,000 | 500,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | |
| 検査料 | 視機能検査 | EX796 | 角膜断層撮影 | 片眼 | 25,000 | 500,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | |
| 検査料 | 視機能検査 | EZ799 | 干渉による涙液脂質層厚測定 | 片眼 | 100,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | ||
| 検査料 | 視機能検査 | EZ796 | 眼光学的断層撮影- OCT | 片眼 | 40,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | ||
| 超音波検査料 | 超音波検査料 | E7800 | 頭頸部–眼超音波（眼計測）A-SCAN | 片眼 | 50,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | ||
| 超音波検査料 | 超音波検査料 | EB411 | 頭頸部–眼超音波（眼球）B-SCAN | 片眼 | 300,000 | 給付認定基準以外で実施した場合は非給付 | 2026.01.01 | ||
| 処置および手術料 | 感覚器-視器（眼） | SZ677 | 点眼治療-自己多血小板血漿 | 回あたり | 99,000 | 2026.01.01 | |||
| 処置および手術料 | 感覚器-視器（眼） | 上眼瞼矯正術 | 両眼 | 1,000,000 | 美容形成目的、消費税別途 | 2026.01.01 | |||
| 処置および手術料 | 感覚器-視器（眼） | 下眼瞼脂肪除去 | 両眼 | 1,000,000 | 美容形成目的、消費税別途 | 2026.01.01 | |||
| 処置および手術料 | 感覚器-視器（眼） | 結膜母斑（しみ）除去術-レーザー | 片眼 | 10,000 | 100,000 | 美容形成目的、サイズにより異なる | 2026.01.01 | ||
| 処置および手術料 | 感覚器-視器（眼） | ボトックス | 回あたり | 10,000 | 100,000 | 美容形成目的 | 2026.01.01 | ||
| 理学療法料 | その他理学療法料 | MZ013 | ドライアイ治療-マッサージ療法 | 回あたり | 50,000 | 部位により異なる | 2026.01.01 | ||
| 理学療法料 | その他理学療法料 | MZ014 | ドライアイ治療-閉塞マイボーム腺加熱療法 | 回あたり | 300,000 | 部位により異なる | 2026.01.01 | ||
| 理学療法料 | その他理学療法料 | MZ015 | ドライアイ治療-レーザー光線治療 | 回あたり | 100,000 | 300,000 | 部位により異なる | 2026.01.01 |
材料代
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| 小分類 | コード | 名称 | 区分 | 費用 | 最低費用 | 最高費用 | 最終変更日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 調節性眼内レンズ | BI0200VG | HOYA VIVINEX TORIC | 片眼 | 784,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0214EB | CLAREON TORIC | 片眼 | 781,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0208EB | PANOPTIX IOL | 片眼 | 2,281,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0200EB | PANOPTIX -TORIC IOL | 片眼 | 2,281,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0211EB | CLAREON PanOptix | 片眼 | 3,281,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0212EB | CLAREON PanOptix-toric | 片眼 | 3,281,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0201TE | LENTIS MPLUS | 片眼 | 1,284,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0204HY | ARTIS SYMBIOSE PLUS | 片眼 | 1,784,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0205HY | ARTIS SYMBIOSE MID | 片眼 | 1,284,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0203HY | ARTIS PL M | 片眼 | 1,284,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0202YX | ARTISAN | 片眼 | 700,000 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0200LN | TECNIS EYHANCE TORIC II IOL, TECNIS EYHANCE TORIC II IOL WITH TECNIS SIMPLICITY DELIVERY SYSTEM | 片眼 | 1,284,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0207LN | TECNIS EYHANCE IOL, TECNIS EYHANCE IOL WITH TECNIS SIMPLICITY DELIVERY SYSTEM | 片眼 | 784,640 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0203OZ | AT LISA 839MP | 片眼 | 2,281,550 | 2026.01.01 | ||
| 調節性眼内レンズ | BI0210EB | ACRYSOF IQ VIVITY TORIC | 片眼 | 1,381,550 | 2026.01.01 | ||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ α Ortho-K | 片眼 | 400,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ Ortho-K LK®-Lens PREMIER | 片眼 | 450,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ Ortho-K LK-Lens Toric PREMIER | 片眼 | 550,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ Paragon CRT 100 | 片眼 | 500,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ Paragon CRT 100 Dual Axis | 片眼 | 600,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | 屈折矯正レンズ Euclid Systems Orthokeratology | 片眼 | 550,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | Misight1day | 片眼 | 70,000 | 2026.01.01 | |||
| 屈折矯正レンズ | RGPレンズ | 両眼 | 250,000 | 300,000 | 2026.01.01 | ||
| 治療材料代 | BI3002FW | 自己多血小板血漿点眼治療 | 回あたり | 99,000 | 2026.01.01 | ||
| 治療材料代 | SZ677 | [非給付]点眼治療-自己多血小板血漿 | 回あたり | 99,000 | 2026.01.01 |
薬剤
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| 小分類 | コード | 名称 | 区分 | 最低費用 | 最高費用 | 特記事項 | 最終変更日 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 薬剤 | 645000361 | アバスチン注（ベバシズマブ） | 片眼 | 10,000 | 200,000 | 許可事項超過薬剤 | 2026.01.01 |
| 薬剤 | 643309371 | ルセンビーエス プレフィルドシリンジ | 片眼 | 100,000 | 300,000 | 許可事項超過薬剤 | 2026.01.01 |
| 薬剤 | 653603301 | Beovuプレフィルドシリンジ（ブロルシズマブ） | 片眼 | 100,000 | 300,000 | 許可事項超過薬剤 | 2026.01.01 |
| 薬剤 | 641105771 | アイリーアプレフィルドシリンジ（アフリベルセプト） | 片眼 | 100,000 | 600,000 | 許可事項超過薬剤 | 2026.01.01 |
書類費用
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| 名称 | 区分 | 費用 | 最終変更日 |
|---|---|---|---|
| 一般診断書 | 10,000 | 2021.05.06 | |
| 手術確認書 | 10,000 | 2021.05.06 | |
| 所見書 | 10,000 | 2021.05.06 | |
| 障害診断書 | 15,000 | 2021.05.06 | |
| 傷害診断書 | 全治3週間以上 | 150,000 | 2021.05.06 |
| 傷害診断書 | 全治3週間未満 | 100,000 | 2021.05.06 |
| 通院確認書 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 入退院確認書 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 診療確認書 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 手術記録 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 看護記録 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 入退院記録 | 3,000 | 2021.05.06 | |
| 初診チャート | 1,000 | 2021.05.06 | |
| 診療基本の写し（1～5枚） | 1,000 | 2021.05.06 | |
| 診療記録の写し（6枚以上） | 枚あたり | 100 | 2021.05.06 |
| 検査結果票（カラー） | 枚あたり | 1,000 | 2021.05.06 |
| 検査結果票（白黒） | 枚あたり | 500 | 2021.05.06 |
| 医療質向上点検表 | 10,000 | 2021.05.06 | |
| 労働能力評価用診断書 | 10,000 | 2021.05.06 | |
| 保険者顧問所見書 | 50,000 | 2021.05.06 |